สวัสดิการสุขภาพถ้วนหน้า
กับทางแยกที่ต้องเลือก? :
ถอยหลังหรือก้าวต่อบน
หลักความพอสมควรแก่เหตุ

ตลอดระยะเวลากว่า 2 ทศวรรษ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 หรือ “ระบบสวัสดิการสุขภาพถ้วนหน้า” ได้พิสูจน์ให้เห็นถึงการเป็นรากฐานสำคัญที่ช่วยให้คนไทยเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้อย่างเท่าเทียมและทั่วถึงโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทว่าในปัจจุบัน ระบบกำลังเผชิญโจทย์ใหญ่ทางโครงสร้าง ทั้งข้อจำกัดด้านงบประมาณ ภาวะขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐ และภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่สมดุลกับจำนวนผู้ป่วย ปัญหานี้สร้างความกังวลต่อความมั่นคงของระบบสาธารณสุข จนนำไปสู่ความพยายามแก้ไขกฎหมาย ซึ่งอาจสุ่มเสี่ยงต่อการละเลยเจตนารมณ์ดั้งเดิมและลดทอนสิทธิของประชาชน

1. ทบทวนเจตนารมณ์ดั้งเดิม และปมถกเถียงเรื่อง "การร่วมจ่าย" (Co-pay)

การพิจารณาทางออกของระบบ จำเป็นต้องย้อนกลับไปมอง “เจตนารมณ์หลัก 4 ประการ” ตามที่ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้เรียบเรียงไว้ ได้แก่:

1.    ประชาชนทุกคนมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน

2.    ผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

3.    การบริการต้องเป็นไปอย่างทั่วถึง มีประสิทธิภาพ โดยส่งเสริมการมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) และเอกชน

4.    รัฐต้องจัดและส่งเสริมบริการสาธารณสุขให้ประชาชนได้รับมาตรฐานอย่างทั่วถึง

ในประเด็นข้อถกเถียงเรื่อง การร่วมจ่าย (Co-payment) หากพิจารณาตามมาตรา 3 ของกฎหมายเดิม คำว่า "ค่าบริการ" ที่เปิดให้มีส่วนร่วมนั้น มีเจตนารมณ์เพียงเพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพตนเอง ไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล ขณะที่ "ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข" มีเจตนารมณ์คุ้มครองไม่ให้ประชาชนต้องแบกรับภาระ และเปิดช่องให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ใหม่ๆ ได้ โดยไม่มีบทบัญญัติใดที่เปิดช่องให้เรียกเก็บเงินเพิ่มจากประชาชน ณ จุดบริการ

2. สัดส่วน บอร์ด สปสช.: ปัญหากรอบกฎหมาย หรือโครงสร้างกรรมการหน้าเดิม?

ข้อถกเถียงสำคัญต่อมาคือโครงสร้างคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ตามมาตรา 13 ซึ่งได้ออกแบบไว้รวม 30 คน กระจายสัดส่วนอย่างครอบคลุม ทั้งกรรมการโดยตำแหน่ง (9 คน), ตัวแทนคัดเลือกจากภาครัฐและเอกชน (9 คน), ผู้แทนวิชาชีพสาธารณสุข (5 คน) และผู้ทรงคุณวุฒิที่ ครม. แต่งตั้ง (7 คน) รวมทั้งให้มีผู้แทนภาคประชาสังคมจากกลุ่มเปราะบางหลากหลาย (เช่น เด็ก ผู้สูงอายุ คนพิการ ผู้ป่วยเรื้อรัง แรงงาน ชนกลุ่มน้อย) เพื่อสะท้อนความเสมอภาคและลดความเหลื่อมล้ำ

3. ทางแยกการปฏิรูป และ "หลักความพอสมควรแก่เหตุ" (Principle of Proportionality)

แม้ทุกฝ่ายจะยอมรับว่าปัญหาเชิงโครงสร้างมีอยู่จริง แต่คำถามสำคัญคือ เราจำเป็นต้องเลือกระหว่างการรักษาโครงสร้างโรงพยาบาลกับการคุ้มครองสิทธิประชาชนอย่างใดอย่างหนึ่งเท่านั้นหรือ? การแก้ปัญหาควรมุ่งเน้นการปฏิรูประบบบริหารจัดการสาธารณสุขในภาพรวม หรือมุ่งแก้กฎหมายหลักประกันสุขภาพเพียงฉบับเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อร่างแก้ไขใหม่ถูกตั้งคำถามว่าอาจเน้นเสียงของภาคการเมืองและผู้ให้บริการ จนลดทอนเสียงของประชาชนและกลุ่มเปราะบาง

ในทางกฎหมายมหาชน การตัดสินใจบนทางแยกนี้ต้องอาศัย “หลักความพอสมควรแก่เหตุ” (Principle of Proportionality) ในการชั่งน้ำหนัก:

●       กระทบสิทธิน้อยที่สุด: หากมีหลายมาตรการที่ช่วยบรรลุเป้าหมายทางการเงินและประสิทธิภาพได้ ต้องเลือกมาตรการที่กระทบกระเทือนต่อสิทธิที่ประชาชนเคยได้รับน้อยที่สุด

●       คุ้มค่าและไม่ถอยหลัง: ผลดีที่จะได้รับต้องคุ้มค่าเมื่อเทียบกับความเสียหายหรือผลกระทบที่จะเกิดขึ้นกับประชาชน

บทสรุป

การแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถทำได้ตามยุคสมัย แต่ต้องไม่ทำลายเจตนารมณ์ดั้งเดิมอันเป็นแก่นแท้ในการคุ้มครองสิทธิและความเสมอภาค การปฏิรูปที่แท้จริงต้องอาศัยการรับฟังความคิดเห็นจากทุกภาคส่วนอย่างรอบด้าน ปราศจากอคติ การปรับปรุงระบบต้องมุ่งไปข้างหน้า ไม่ใช่การฉุดดึงระบบที่เคยประสบความสำเร็จในระดับสากลให้ถอยหลังกลับไปสู่การเพิ่มภาระแก่ประชาชน หรือสร้างความเหลื่อมล้ำขึ้นใหม่ในสังคม

เอกสารอ้างอิง / บรรณานุกรม (References)  บทความ สวัสดิการสุขภาพถ้วนหน้า กับทางแยกที่ต้องเลือก?

๑. กฎหมายและรัฐธรรมนูญ

• รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช ๒๕๔๐. (๒๕๔๐, ๑๑ ตุลาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม ๑๑๔ ตอนที่ ๕๕ ก. หน้า ๑–๑๐๒. (โดยเฉพาะมาตรา ๕๒ สิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุข)

• รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช ๒๕๖๐. (๒๕๖๐, ๖ เมษายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม ๑๓๔ ตอนที่ ๔๐ ก. หน้า ๑–๙๐. (โดยเฉพาะมาตรา ๒๖ หลักความพอสมควรแก่เหตุในการจำกัดสิทธิและเสรีภาพ)

• พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕. (๒๕๔๕, ๑๘ พฤศจิกายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม ๑๑๙ ตอนที่ ๑๑๖ ก. หน้า ๑–๒๖. (โดยเฉพาะมาตรา ๓ นิยามค่าบริการและค่าใช้จ่าย, มาตรา ๑๓ องค์ประกอบคณะกรรมการ, และมาตรา ๔๑)

• พระราชบัญญัติวิธีปฏิบัติราชการทางปกครอง พ.ศ. ๒๕๓๙. (๒๕๓๙, ๑๔ พฤศจิกายน). ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม ๑๑๓ ตอนที่ ๖๐ ก. หน้า ๑–๓๒.

๒. หนังสือและเอกสารวิชาการด้านระบบสุขภาพ

• สงวน นิตยารัมภ์พงศ์. (๒๕๕๑). เจตนารมณ์ เรียงมาตรา พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕. นนทบุรี: สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.).

• สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (๒๕๖๕). ๒ ทศวรรษ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ: เส้นทางสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างยั่งยืน. กรุงเทพฯ: สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.

๓. ตำราและแนวคิดกฎหมายมหาชน (หลักความพอสมควรแก่เหตุ / ความได้สัดส่วน)

• ชาญชัย แสวงศักดิ์. (๒๕๖๑). คำอธิบายกฎหมายจัดตั้งศาลปกครองและวิธีพิจารณาคดีปกครอง (พิมพ์ครั้งที่ ๑๐). กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์วิญญูชน.

• วรพจน์ วิศรุตพิชญ์. (๒๕๕๐). ข้อความคิดและหลักการพื้นฐานบางประการของกฎหมายปกครอง. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์วิญญูชน.

• Alexy, R. (2002). A Theory of Constitutional Rights (J. Rivers, Trans.). Oxford: Oxford University Press. (ทฤษฎีสิทธิตามรัฐธรรมนูญและการทดสอบหลักความได้สัดส่วน)